Epilepsia

Dr.M · Trimis: 17/04/2009 00:24 Titlul subiectului: Epilepsia

Epilepsia reprezintă una din bolile cunoscute încă din trecutul îndepărtat al omenirii. Acum 4000 de ani intâlnim prima prevedere legislativă provind statutul bolnavului epileptic – codul lui Hammurabi care interzicea vânzarea sclavilor epileptici.
Hipocrate şi şcoala sa au conceput primele tentative de a găsi o explicaţie naturală a fenomenelor convulsive, arătând că răul sacru nu este cu nimic mai divin decât celelalte boli.
În această epocă se invocă la originea epilepsiei forţe supranaturale, substanţe toxice, menţinându-se concomitent ideea origini satanice a acesteia.
Paracelsus realizează un important pas în demistificarea bolii, stabilind un raport direct între traumatismele craniene şi epilepsie.
La sfârşitul secolului al XVIII-lea epilepticii încep să fie consideraţi bolnavi, iar la sfârşitul secolului al XIX-lea se fac primele încercări chimioterapeutice.
Huglings Jackson face întâia recunoaştere a mecanismului descărcării epileptice. El considera toate crizele ca având punct de plecare leziunea.

Definiţie

Epilepsia este un sindrom de diverse etiologii, determinat de descărcări neuronale excesive, cu caracter paroxistic, tranzitor, intermitent şi interactiv, manifestat prin crize brusce cu tulburarea intermitentă a unor funcţii cerebrale, cele mai adesea însoţite de alterarea conştiinţei.
Epilepsia este o situație patologică care a fost cunoscută încă în perioadele îndepărtate ale istoriei omenirii, fiind atestată identificarea ei în preistorie. Este o tulburare paroxistică şi trecătoare în activitatea creierului, cu apariţie bruscă, dispariţie spontană şi tendinţă la repetabilitate ce se caracterizează prin descărcarea unui grup sau a totalităţii neuronilor cerebrali afectaţi la un ocazie dat de un sincronism excesiv prin manifestări convulsive şi prin tulburări de conştiinţă şi de personalitate, asociate crizelor sau în raport cu acestea.

Epidemiologie

Prelevaţia epilepsiei este de cel puţin 4 - 6 ‰. Rata de debut, mai mare în prima copilărie şi există vârfuri ulterioare la adolescenţă şi peste vărsta de 65 de ani. În puţine cazuri din cele cu debut în copilărie, epilepsia este asociată cu handicapul mintal.

Etiologie

Sunt celebre numeroase cazuri de epilepsie şi frecvenţa lor variază cu vârsta. La nou născut cuazele cele mai frecvente sunt traumatismele abstreticale, malformaţiile congenitale, tulburări metabolice şi injecţiile.
La adulţi şi vârstnici cauzele cele mai frecvente sunt boala aminomusculară, Tcc, şi tulburarea aminală degenerativă, tumori cerebrale, droguri şi intoxicaţii.
La cel puţin jumătate dintre pacienţi nu se găseşte vreo cauză pe urmă investigaţii detaliate; în întocmai cazuri factorii genetici par a avea o semnificaţie mai mare decât cei cu patologie demonstrabilă.

Etio-patologie

I. Epilepsia idiopatică - nu se cunoaşte cauza.
II. Epilepsia simptomatică - se crede că ar fi cauzată de un factor ereditar indispozant.
Factori:
- prenatali
- natali
- postnatali
Factori prenatali - factori exogeni ce acţionează asupra mamei în timpul sarcinii:
- traumatisme abdominale
- infecţii ale mamei
- factori toxici (alcool, noxe profesionale)
Factori natali:
- distacii de naştere
- traumatismele fătului în momentul naşterii
- incompatibilitate Rh
Factori postnatali:
- traumatisme cranio-cerebrale
- infecţii la cap
- factori alergici
- tulburări în metabolismul calciului, glucozei, glucidelor

Clasificare

Liga Internaţională Împotriva Epilepsiei a redactat versiunea clasificării crizelor convulsive (Gastaut 1969), care este acum în întrebuințare generală într-o versiune uşor reviziută (Dreifuss 1981).

Clasificarea crizelor convulsive

I. Crize parţiale sau cu debut focal
1. cu simptomatologie elementară (fără tulburări de conştiinţă)
- motorii
- vegetative
2. cu simptomatologie complexă - secundar generalizate - cu tulburări de conştiinţă
- psihomotorii
- intelectuale
- ideaţionale
- afective
- exclusiv alterarea conştiinţei
3. cu simptomatologie compusă (simptome elementare şi complexe)

II. Crize generalizate - fără debut focal
1. Neconvulsive (PM)
- crize astatice
- absenţe tipice sau atipice
- crize epileptice comotoase, fără convulsii
2. Convulsive
- miclonice
- clonice
- tonice
- tonico-clonice (convulsii majore)
- absenţe

III. Crize unilaterale sau predominant unilaterale
- clonice
- tonice
- tonico-clonice

IV. Crize eratice ale nou-născutului (convulsii variabile tonice, clonice sau tonico-clonice, unilaterale, alternante sau generalizate)

V. Stările de rău epileptic
Criza parţial simplă  conține criza motorie jacksoniană şi o varietate de criză senzorială în care fenomenele sunt limitate, conştiinţa nu este afectată.
Criza parţial complexă sau “epilepsie de lob temporal”. Este adesea precedată de o criză parţială simplă ce dăinuie câteva secunde şi care poate lua forma unor halucinaţii olfactive, gustative, vizuale, auditive sau a unor senzaţii corporale. Pacientul poate prezenta modificări de gândire, percepţie sau emoţie, conştiinţă, tulburări.
Criza tonico-clanică generalizată este criza epileptică obişnuită, cu instalare bruscă, fazele tonică şi clanică şi o perioadă privată de mai multe minute, în timpul cărora pacientul nu poate fi trezit.
Criza mioclanică, atonică este criza cu contracţii mioclanice extinse sau atacuri de cădere şi care nu pune complicații psihiatrului.
Absenţa este tipul clinic ce cere ca trăsătură cardinală tulburarea de conştiinţă. Atacurile încep brusc, privat de aură, au o durată de ordinul secundelor şi se termină brusc.

Simptomatologia

Forme clinice
- epilepsia generalizată:
- criza majoră (Grand-mal)
- criza minoră (Petit-mal)
- epilepsie localizată:
- motorie
- senzitivă
- vegetativă
- forme particulare
a) Criza paroxistică majoră are mai multe faze:
I. prodomul
II. aura epileptică
III. accesul convulsivant
IV. faza stertoroasă

I. Prodomul
De obicei precede cu câteva ore sau zile instalarea crizei. Apar manifestări de tip motor, senzitiv, vegetativ, tulburări psihice. Bolnavii sunt conştienţi de aceste simptome. Simptomele care apar în prodom, de tip motor-mioclonii localizate într-un anumit segment, de tip vegetativ (căscat, strănut, mestecat involuntar), de tip senzitiv (amorţeli), tulburări de auz (acufene), tulburări de vedere (puncte strălucitoare), gust, mireasmă neplăcut, tulburări psihice, depresie, indispoziţie, anxietate, euforie, nelinişte.

II. Aura
Aura epileptică are o durată teribil de scurtă şi cuprinde particularităţi individuale. Bolnavul poate să-şi ia primele măsuri de precauţie.
Manifestări: tulburări ale analizatorului olfactiv, gustativ, senzitiv, motor. Aura nu apare întotdeauna. Debutul este în general brutal, cu paloare bruscă, strigăt şi pierderea cunoştinţei precum şi prăbuşirea bolnavului.

III. Accesul convulsivant
Accesul convulsivant are două faze: una tonică, scurtă, care durează 20-30 de secunde cu contractura generalizată, ochii imobili, pupile midriatice, abolirea reflexului fotomotor şi a reflexului cornean, cianoza, apnee – prin contractura diafragmului, emisiuni involuntare de urină şi materii fecale, şi o faza clonică.
Faza clonică – bolnavul prezintă contracturi succesive şi ritmice de scurtă durată, generalizate, urmate de muşcarea limbii şi apariţia la nivelul gurii a unei spume abundente şi uneori sangvinolente. Faza clonică durează 1-2 minute.

IV. Faza stertoroasă
Durează de la câteva minute până la câteva ore. Bolnavul se află într-un somn profund (comatos), musculatura este relaxată, reflexele fotomotor cornean şi reflexele osteondioase sunt abolite. Poate exista reflexul Babinski lateral.
Uneori crizele se repetă la nesfârşit – crize “subinrante”, instalându-se dispoziția de rău comiţial, care constituie o urgenţă medicală – exitusul putându-se produce prin edem pulmonar acut, edem cerebral sau hemoragii cerebrale.
b) Criza paroxixtică minoră (petit mal, absenţe)
Accesul este de scurtă durată (câteva secunde), suprimarea conştiinţei nu este urmată de cădere şi convulsii. Bolnavul îşi întrerupe brusc activitatea, devine palid, scapă obiectele din mâini, stă împietrit, apoi îşi reia activitatea fără a avea cunoştinţa crizei.
La copil se pot întâlni frecvente crize de genul absenţelor, chiar până la 50-100/zi – pienolopsia.
c) Epilepsia motorie – paroxisme convulsive localizate la nivelul unui segment al trupului (faţă, membre). Bolnavul este conşient de aceste crize (secuse motorii de contractură – crize Jacksoniene, urmate sau nu de o criză majoră).
d) Epilepsia senzitivă ¬– crize jacksoniene senzitive: amorţeală, răceală, fierbinţeală, cu posibilitate de extindere. Criza durează puţin (până la un minut), bolnavul este conştient.
e) Epilepsia vegetativă – localizată la nivelul hipotalamusului, este manifestată prin tulburări sub siluetă de accese vasomotorii: căldură, răceală, tulburări de culoare: paloare, roşeaţă, cianoză, crize de salivaţie, epigastrologii, crize ambulatorii motorii, chiar complexe, cu deplasarea bolnavului.
f) Echivalenţa comiţială – localizată la nivelul unui lob temporal. Bolnavul posedă stări de vis, halucinaţii, crize ambulatorii motorii, chiar complexe cu deplasarea bolnavului.

Forme particulare
a) Mioclonii – crize de tip motor (focale) Kacksoniene. Sunt crize localizate la un anumit segment. Generalizarea este foarte rară, deschisă mai ales la copil.
b) Epilepsia reflexă – criza este declanşată de anumiţi factori: auditivi (zgomote, muzică), vizuali (lumina prea puternică, vizionarea TV).
c) Epilepsia catamenială – la femei, în perioada premenstruală.
Diagnosticul pozitiv
Diagnosticul pozitiv se precizează pe baza:
- aspectului clinic
- traseului EEG
- pneumoencefalogramei gazoase (vizualizarea sistemului intraventricular prin introducere de aer)
- arteriografiei selective
- echografiei
- radiografiei craniene simple (pentru localizare)

Evoluţia şi prognosticul
Depind de gravitatea leziunilor cerebrale, aplicarea corectă a tratamentului şi condiţiile de asistenţă medico-socială aplicată bolnavului. Evoluţia, deşi de durată sau cronică, este puternic influenţată de infuzarea judicioasă a tratamentului şi corecta folosire a complexului de măsuri recuperatorii.
Diagnosticul diferenţial
Diagnosticul diferenţial se face cu:
1. Convulsiile febrile – frecvenţe la copilul de 1-3 ani. În primel ore de la declanşarea febrei, puseul febril este mare: 40-41 grade C. Copilul prezintă o singură criză, nu respectă succesiunea fazelor din criza epileptică.
2. Crize de spasmofilie (tetanie) – se pot însoţi de pierderea cunoştinţei, cădere, dar nu respectă succesiunea fazelor din criza epileptică, nu deține faza stertoroasă, nu are semne neurologice.
3. Crize dismetabolice – are tablou semnificativ: bolnavul este flămând cândva de cădere, este anxios, neliniştit, are transpiraţii reci. Glicemia este scăzută. EEG normal.
4. Crize uremice – ureea este crescută, bolnavul prezintă antecedente renale. Crizele sunt tipice, nu respectă succesiunea din criza epileptică, nu prezintă amnezia crizei. EEG normal.
5. Crize de pierdere a cunoştinţei cu contracturi tonico-clonice după acţiunea unor factori: electroşocm cu electrocuţie, insolaţie (edem cerebral). Criza nu prezintă toate fazele din criza epileptică, factorii care acţionează se cunosc.
6. Epilepsia alcoolică.
7. Crizele de isterie – prezenţe mai frecvente la femei, sunt declaraţi de factori psihici, în prezenţa anturajului pentru a impresiona. Îşi alege locul pentru cădere. Poate fi scoasă din criză prin excitanţi puternici (udare cu apă, ciupire, pălmuire, compresiune pe oase). Nu are semne neurologice, nici modificări EEG.
Profilaxie. Tratament
Prin tratarea epilepsiei se urmăreşte obţinerea încetării crizelor epileptice, scutit de afecrtarea funcţiilor de relaţie şi vegetativi ai organismului.
Mijloace de remediu folosite:
- igieno – dietetice (profilactice)
- medicale
- chirurgicale

Conduita igieno-dietetică:
- abţinerea totală de la consumul de băuturi alcoolice care generează şi favorizează apariţia manifestărilor epileptice, ca de pildă şi substanţe şi droguri epileptogene.
- evitarea consumului excesiv de lichide şi sare – favorizează apariţia dezechilibrelor hidro-electrolitice.
- alimentaţie obişnuită fără excluderea grăsimilor, regimul cetogen este considerat anticonvulsivant.
- evitarea atmosferi combinate şi expunerea îndelungată la temperaturi ridicate (accentuează hipoxia cerebrală).
- îndepărtarea factorilor care scad pragul de excitabilitate encefalică, ami ales la copii (vegetaţii adenoidiene, focare septice, parazitoze intestinale, corectarea dezechilibrelor endocrino-umorale).
- supravegherea proceselor febrile la copiii cu predispoziţie convulsivantă.

Tratamentul medicamentos
Tratamentul medicamentos este diferen’iat pentru fiecare bolnav, este administrat fără întrerupere ani de zile şi după dispariţia fenomenelor paroxistice.
Tratamentul de elecţie în paroxismele de tip “grand mal”
Fenobarbitalul (luminalul) – anticonvulsivant – în doză mică 0,10 g seara (dacă crizele sunt nocturne) sau dimineaţa (dacă crizele sunt diverse) sau fracţionat în 2-3 prize – doza este mai mare: 0,20 – 0,30 g/24 h. Dezavantajul terapiei cu fenobarbital – somnolenţa – se corectează cu doze mici de amfetamină, efedrină. Consecințe secundare: edeme ale feţei, dermatită, eritematoasă, leziuni cutanate buloase (fenomene alergice).
Hidantoina (fenitoina) doza la adult este de 0,30 – 0,50 g/24 h.
Primidona – doză de 1,50 – 2 g/24 h. Potenţează efectele fenobarbitalului, de aceea nu se asociază cu aceasta.
Fenurona (fenilacetiluree) – doză de 1,50 – 2 g/24h.
Efecte toxice: deprimarea funcţiilor hematogene. Se asociază cu fenobarbitalul şi hidantoina, pentru reducerea riscului toxic (doza de 0,60 g/zi).
Tratamentul de elecţie în crizele “petit mal”
Trimetadiona: 0,90 – 2 g/zi în doze fracţionate. Stimulează libidoul şi creşte capacitatea de muncă. Criza dispare în decurs de 72 h. Nu se asociază cu hidantoina. Se mai recomandă: Diazepamul (doxepine), Carbomazepinul, Temezon (atalactamida).
Medicaţia discontinuă
Săruri de brom (0,50 – 1 g/zi), 3 – 6 zile/lună în mod discontinuu.
Acetazalamida (0,50 – 3 g/zi), 3 – 6 zile/lună
Sulfat de magneziu – inhibă excitabilitatea neuronală, efect antiedematos. Se administrează I.V. 3 – 6 zile/lună în soluţie de 25%, 10, 20 ml.
Pneumoterapia cerebrală – se extrage 30 – 70 ml LCR şi se introduce aceeaşi cantitate de aer, de 2 – 3 ori în 3 – 6 luni.
Neuroleptice minore sau majore. Neuleptil în cazul tulburărilor psihice.

Tratamentul stării de rău epileptic
Constă în:
- asigurarea unui microclimat comod (imobilizarea în decubit lateral cu capul în extensie, aspirarea secreţiilor).
- se administrează I.V. 1 – 2 fiole Diazepam sau Haloperidol şi se continuă cu fenobarbital I.M. 0,80 f în două prize la interval de 4 h, apoi (după 4 h) se administrează Procaină 1% asociat cu 25 mg Levomepromazină în perfuzie endovenoasă glucozată 45% sau perfuzie cu barbiturice.
Se mai poate folosi sulfatul de magneziu sau calciu bromat I.V., clisma de cloral hidrat 1%, 4 – 6 f, refrigeraţie cu pungă de gheaţă pe vasele mari, puncţie rahidiană decompresivă. La nevoie, aspiraţia secreţiilor bronhice, cort de oxigen, înfruntarea edemului pulmonar cu Strofantină, vitamine, Acth.

Trartament chirurgical
Tratamentul cauzat de înlăturare a unui focar lezionar abordabil chirurgical, se aplică numai dacă tratamentul simptomatic medicamentos aplicat perfect este nesatisfăcător.

Tulburări psihice în epilepsie
Formele clinice în boala epileptică comportă o amplă variabilitate a tulburărilor psihice interparoxistice, care nu pot fi corelate cu frecvenţa sau vârsta de apariţie a manifestărilor critice.
- Modificări psihice limită sau “caracter epileptic” în care se remarcă tendinţa la detaliere şi perseverenţă ideatorie, oscilaţii afective disforice, suspiciozitate, exaltarea sentimentului religios.
- Epilepsia psihopatiformă – bolnavii prezintă tulburări de comportament, cu păstrarea discernământului asupra intervenţiilor sociale, dar cu insuficientă capacitate de frânare asupra pornirilor instinctiv – emoţionale.
- Psihoza epileptică – cu tulburări, manifestări ale discernământului asupra propriei persoane şi ale interrelaţiilor sociale. Se constată accentuarea şi a vâscozităţii ideatorii, a iritabilităţii explozive, un deficit accentuat al funcţiilor de cunoaştere (tulburări de distincte grade ale percepţiei, atenţiei, memoriei, raţionamentului).
- Demenţa epileptică – involuţie progresivă a funcţiilor de cunoaştere şi afective, datorită deteriorării ireversibile a substratului morfo-funcţional encefalic.
Coeficientul cel mai ridicat de stări demenţiale se întâlneşte în populaţia copiilor epileptici.
_________________
Comentariile mele au doar scop informativ,ele nu pot inlocui vizita la medicul specialist!

roxana · Trimis: 17/04/2009 09:41 Titlul subiectului:

Scrii te rog frumos si despre spasmofilie? :-P

Eu am suferit mult din cauza spasmofiliei...e groaznic....
_________________
www.Slabit.MyForum.ro