Glaucomul cu unghi deschis

Dr.M · Trimis: 16/04/2009 22:36 Titlul subiectului: Glaucomul cu unghi deschis

GLAUCOMUL
Definitie
Prin glaucom se inteleg o succesiune de conditii patologice al caror simptom comun este cresterea tensiunii oculare si care duc la afectarea vederii.
Clasificare
• Glaucomul primar - cu unghi inchis sau congestiv –acut
-cronic
-cu unghi deschis sau conic simplu
• Glaucomul malformativ dau disgenetic
• Glaucom secundar
• Glaucom absolut

Glaucomul primar
Dupa profilul clinic si evolutia sa, glaucomul primar se imparte in doua categorii:
• Glaucomul simplu sau cu unghi deschis
• Glaucomul congestiv sau cu unghi inchis
Glaucomul cu unghi deschis este o boala cronica bilaterala ,cu o evolutie insidioasa, progresiva, care se manifesta printr-o crestere lenta a tensiunii intraoculare,care determina secundar alteratii anatomice (atrofia nervului optic cu excavatie) si tulburarii functionale (deficitul vederii centrale). Se caracterizeaza prin absenta orcarei afectiuni sau anomalii oculare, semne de congestie si unghi camerular deschis.
Se intalneste dupa varsta de 55-60 ani, la cele două sexe. Datorita absentei simptomelor subiective, glaucomul cronic modest este forma cea mai periculoasa. Boala este descoperita accidental cu ocazia unei prescriptii de ochelari.
Simptomele obiective sunt reduse. Ochiul este linistit , pupila este putin mai larga si reactiile pupilare mai lenese,, tensiunea oculara crescuta moderat intre 25-35 mmHg. La fundul de ochi se constata o excavatie papilara caracterizata printr-o infundare in forma de caldare a discului papilar. Vasele retiniene centrale se vad pe profunzimea papilei, apoi dispar si reapar la nivelul marginilor papilare deplasate nazal.In jurul papilei se observa uneori inele alb-galbui de atrofie a retelei coroidiene.

Modificarile campului vizual apar la inceput sub forma de mici scotoame izolate , iar mai tarziu subb forma unui scotom arciformm (scotom BJERUM). Intr-o faza mai avansata campul vizual se ingusteaza inferonaza.
Originea alteratiilor campului vizual este legata de deficientele circulatorii alepapilei nervului optic si ale retinei. Treptat campul vizual se micsoreaza concentric , in faza primara adaptarea la intuneric este alterata, vederea centrala se pierde mai tarziu.
Evolutia glaucomului se face lent, spre cecitate bilaterala prin scaderea treptata a vederii.

Patogenie
Glaucomul cronic simplu se datoreste cresterii rezistentei la scurgere a umorii apoase la nivelul sistemului trabecular sclerozat. O alta cauza de cresterea rezistentei de scurgere a umorii apoase este scleroza vaselor sectiunii de drenaj. Nu e dovedit inca daca aceasta blocare a unghiului de filtratie este initiala sau este urmare a bolii glaucomatoase.

Anatomie patologica
In unghiul camerular, la nivelul trabecului se constata scleroza si proliferare celulara care duc la inchiderea spatiilor trabeculare. Retina prezinta o degenerescenta a fibrelor nervoase si a celor ganglionare cu o glioza (neuroretiniana, proliferare de tesut glial in retina si nervul optic, consecutiva unui proces inflamator sau din nastere ) secundara, uveea prezinta fenomene de scleroza vasculara. Nervul optic sufera o degeneres –centa cavernoasa.
Conjunctiva, corneea si sclera au aspect normal. Uneori in stadiul avansat irisul prezinta zone intinse de atrofie , ele se manifesta printr-o rarefiere difuza a stromei anterioere. In faza finala a boli in corpul vitros apar modificari degenerative.

Diagnostic
Diagnosticul se bazeaza pe: hipertensiune intraoculara
tulburari de camp vizual
excavatia glucomatoasa a pupilei
In faza de inceput, cand diagnosticul nu este sigur, se recurge la probele de provocare: ingerare de lichide, instilarea midriacelor, care duc la cresterea tensiunii intraoculare in ochiul glaucomatos. Se va face examenul curbei nic-temerale, valorile confirmand diagnosticul.
La examinarea mai atenta se poate observa camera anterioara mai mica, pupila mai dilatata fata de celalalt ochi,unghiul camerular ramanand deschis.

Diagnosticul diferential. Se face cu : cataracta senila incipienta cu care este adesea confundat.
In cataracta lipsesc: hipertensiunea oculara, modificarea campului vizual , atrofia nervului optic.
In glaucom exista: o miscare a campului vizual, excavatia papilara este centrala si plata.
In stadiul incipient al bolii, cu tensiunea oculara usor crescuta, stabilirea diagnosticului e dificila uneori. De aceea se aplica proba de provocare hidrica. Cand eliminarea umorii apoase este suficienta, daca seincarca organismul cu lichid (ceai), putem conclude la starea lui pato-logica. Proba este pozitiva daca diferenta de tensiune oculara inainte si dupa proba este de 5 mmHg, sau chiar mai mult. Rezultatul pozitiv confirma diag-nosticul de glaucom cronic simplu.
Prognosticul este rezervat si este in functie de perioada in care a fost descoperit. Daca boala a fost surprinsa intr-o faza incipienta, prin tratament corespunzator si sustinut se poate salva functia vizuala. Prognosticul functional este in raport cu echilibru dintre tensiunea oculara si vasculariza-tia nervului optic.
Tratamentul glaucomului cronic necomplicat este :
- simptomatic, care urmareste scaderea tensiunii intraoculare.
- local si general : se utilizeaza substante cu actiune parasim-paticomimetica.
Medicamentele parasimpaticomimetice sau miotice au efect hipotoni-zant asupra ochiului prin micsorarea rezistentei la scurgerea umorii apoase.
Pentru normalizarea tensiunii oculare se administreaza pilocarpina in solutie de 1-40%. Actiunea ei dureaza 6 ore. Are actiune asupra fibrelor musculare netede. Se poate intrebuinta si seara sub forma de unguent 2%, cu efect, mai durabil decat cel al picaturilor.Ezerina sau fizostigmina se utili-zeaza in solutie 1/1000, ea actionand prin inhibarea actiunii colinesterazei. Actiune similara o au Mintacolul (solutie 1/6000), Tosmilenul(0,,25- 1%)
La persoanele in varsta medicamentele cu efect miotic sunt nefavora-bile pentru ca afecteaza vederea prin micsorarea pupilei, in cazuri de opaci-tate incipienta centrala a cristalinului.
Simpaticomimeticele actioneaza prin diminuarea secretiei ciliare si prin usurarea scurgerii umorii apoase. Se utilizeaza instilatii cu Epinefrina 1-4% si Neosinefrina 1-5%.
Parasimpaticomimeticele pot fi administrate in asociere cu simpatico-mimeticele. Frecventa instilatiilor este determinata de forma glaucomului si de gradul tensiunii oculare. In unele cazuri este suficient sa se instileze de 3-4 ori pe zi, alteori instilatii frecvente si asocierea medicamentelor de mai sus.
Daca tratamentul local este insuficient , se va face tratament general care inhiba secretia ciliara si limitează excitabilitatea scoartei cerebrale.Pentru inhibarea secretei ciliare se utilizeaza : Acetazolamina (Ederen , Diamox,
Diuramid), derivat sulfamidic, administrat “per os”.
Betablocantele (Timorol, Timoptic)scad tensiunea oculara.Nu cauzeaza mioza, se pot asocia cu alte medicamente antiglaucomatoase.
In scopul reducerii excitabilitatii scoartei cerebrale si a hipotala-musului se utilizeaza Luminalul, Largactilul, Bromurile.
Se mai utilizeaza agenti osmotici care produc o deshidratare a cor-pului vitrios: uree, manitol, glicerol. Tratamentul medicamentos in glau-comul cronic rudimentar se continua atata timp cat are efect hipotonizat, mentinand tensiunea intraoculara in limite normale. Daca nu se mai obtine acest efect, se aplica tratament chirurgical.
_________________
Comentariile mele au doar scop informativ,ele nu pot inlocui vizita la medicul specialist!